Sevastopol.info

Сроки изоляции при коронавирусе, или когда пациент не представляет опасности для окружающих?
Тема длительности изоляции при С-19 инфекции часто звучит, как в вопросах моих пациентов (почти всех), так и активно обсуждается на просторах интернета. При этом ответ реально важен: когда я могу посетить пожилых родителей? Выйти на работу в коллектив? Навестить больного или уязвимого родственника? Зная о своем заболевании, а у части пациентов и весьма непростом течении, мы не хотим подвергать других риску заболеть.
Совсем рядом стоят рассуждения о персистенции вируса в организме, активен ли он в период обострения непонятных состояний при реконвалесценции. Тут тоже есть пища для размышления, особенно учитывая факт, что у части переболевших обнаруживается положительный ПЦР уже после снятия карантина и официальных двух минусов ранее.
Ниже я приведу данные последних исследований и рекомендации CDC (Centers for Disease Control and Prevention) и попробую систематизировать сегодняшнее видение этой проблематики.
Первое, что хочу заметить, я неоднократно писал свое мнение по этому поводу в отдельных топиках, давал указания своим пациентам и ссылался на уже имеющиеся данные. Более того, в ряде случаев возникали дискуссии по продолжительности изоляции из-за положительной реакции ПЦР. Говорилось, что раз ПЦР +, то и изолироваться надо соответственно (и часто – весьма длительные сроки, месяц/два), другие - ссылались на данные CDC по короткой 10-ти дневной изоляции.
Мое недавнее мнение: пациент полностью безопасен для окружающих через 21 день от начала заболевания. Простое, консолидированное и безо всяких условий по самой болезни. Да, если пациент после ИВЛ, да еще и иммунодефицитный, могут быть рассмотрены дополнительные риски, но и они очень и очень незначительные. Т.е. есть факт: болезнь началась, 21 день – можно снимать изоляцию.
Из этого следует другой вывод: несмотря на ПЦР+ мы все же не говорим о персистенции вируса после 21 дня. Т.е. активной инфекции, которая может привести к заражению окружающих, нет. И то, что мы наблюдаем в некоторых случаях – большой остаточный шлейф симптомов, сопровождающийся иногда инверсией ПЦР (с недавнего минуса на плюс) – это все же не живой, размножающийся вирус, а нечто иное. Откуда такие выводы?
Я основывался на еще весенних 2020 года данных, опубликованных в BMJ, NEJM, Lancet. Ссылки я приведу ниже, но главные выводы таковы:
• РНК коронавируса определялась методом ПЦР (просто плюс или минус) при мягких формах болезни в среднем 14 дней. С разбегом величины у разных пациентов 10-21 день. Тяжелые формы давали положительный результат в среднем 21 день, с разбегом 14-30 дней. При этом было выполнено 3497 анализа.
• Другой анализ показал данные по 76 пациентам таким образом: при мягких формах заболевания обнаруживается ранняя элиминация вируса по данным той же ПЦР (но выполненной модифицированным, современным способом сравнения образцов) к 10 дню заболевания, тем не менее у тяжелых пациентов РНК вируса определялась и на 18 день.
• И наконец, третье исследование 18 заболевших в динамике имели сходные интервалы времени: ПЦР, выполненная методом сравнения с контролем, показывает быстрое очищение организма от вируса для мягких форм (в пределах 10 дней) и полное, независимо от форм, 21 день.
Вот эти ссылки:
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1443
https://www.thelancet.com/.../PIIS1473- ... ./fulltext
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2001737
Это дает нам определенные основания говорить, вне зависимости от формы болезни: к 21 дню, по современным представлениям, вируса в организме нет. Но тут возникают 2 закономерных вопроса (и пытливый читатель уже их проговорил):
1. Какое отношение ПЦР имеет к жизнеспособности вируса? Ведь если методом ПЦР мы определяем последовательность нуклеотидов, это абсолютно не значит, что мы имеем дело с живой субстанцией. А кто-то вообще определял жизнеспособность коронавируса от больного в динамике, выращивая последний в культуре клеток?
2. И второе: хорошо, 21 день по результатам современной методики сравнительной ПЦР, но первые данные по простой ПЦР показывают у тяжелых (пусть только у некоторых) 30 дней! А у моих знакомых так и вовсе анализ на 36-38-42 день положительный, что это значит?
Вот это я и хочу обсудить сейчас. За прошедший период появилось много исследований и рекомендаций. И да – вирус выращивали в культуре клеток и исследовали его жизнеспособность в динамике. Что мы имеем на сегодняшний день?
В начале августа 2020 года CDC выпустила новый пакет рекомендаций, исходя как из опубликованных, так и неопубликованных данных, по жизнеспособности детектируемого вируса. По крайней мере, 3 работы четко указывают на следующий факт: динамическое наблюдение за пациентами с подтвержденным COVID-19, сравнение данных ПЦР и данных по росту на культуре клеток VERO по дням болезни указывают на то, что жизнеспособный вирус не удается получить после 8 – 10-го дня болезни для мягких случаев и (!) случаев средней тяжести, соответственно.
https://www.cdc.gov/.../2019.../hcp/dur ... ation.html
Иными словами, при легком течении заболевания, несмотря на остающийся положительным тест ПЦР, образцы мокроты, соскобы из горла и носа не дают рост вируса в культуре клеток после 10-го дня. Вы незаразны! CDC официально рекомендует действовать ПО СИМПТОМАМ, а не по ПЦР в решении снятия карантина. И звучит это так (я изучил все ссылки по документу CDC):
1. Концентрация коронавируса снижается сразу после проявления симптомов и только в некоторых случаях пик определяется на 5 день, быстро падая к 8 дню. Вероятность передачи жизнеспособного вируса так же падает сразу после начала болезни. Для пациентов с легкими и среднетяжелыми формами болезни не удается получить жизнеспособный вирус после 10-дня от начала симптомов.
2. Большое исследование, посвященное отслеживанию контактов зараженных, показывает, что родные/близкие в одних помещениях с заболевшим и врачи, работающие с пациентами, не заболевали, если незащищенные контакты были после 6-го дня от начала симптомов.
3. В исследованиях южно-корейских ученых фигурируют положительные анализы ПЦР, которые могут оставаться таковыми до 12 (!) недель = 3 месяца. При исследовании 285 таких постоянно позитивных пациентов, 126 из которых (!) развили повторные симптомы болезни, НЕ НАШЛИ случаев заражения их окружения, и попытки высеять жизнеспособный вирус, которые были предприняты 108 раз, оказались безрезультатными.
4. Сегодня, после 6 месяцев пандемии, не получены доказательства реинфицирования.
https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32442256/
https://www.medrxiv.org/con.../10.1101/ ... 20125310v1
На основании этих данных, CDC декларирует, что карантин может быть снят:
1. В большинстве случаев легкого течения через 10 дней от начала болезни И (это важно) отсутствия температуры как минимум 24 часа.
2. Если никаких симптомов не было, а болезнь выявлена ТОЛЬКО по результатам ПЦР теста, то карантин может быть снят через 10 дней от первого положительного ПЦР.
3. В случае тяжелого течения зарегистрированы высевы до 20 дня, поэтому карантин может быть снят после 21 дня болезни.
4. ПЦР тестирование для решения о снятии карантина не рекомендуется. Такой метод решения может оставаться только у пациентов с иммуносупрессией (болезни крови, онкопациенты, химиотерапия, трансплантология и подобное).
Я знакомился с этими данными в начале августа. Что лично у меня вызывало подозрение – так это количество людей в исследованиях – там совершенно небольшие группы людей в период болезней, 9, 16 человек… И то, что скрупулезно анализируя данные авторов по графикам, я видел единичные случаи передачи инфекции на 15-16 день. Я справедливо тогда предположил, что со временем, появятся не столь оптимистичные данные по 10-ти дням. И да, сегодня, готовя публикацию, конечно обнаружил ложку дегтя от 16 августа (update от CDC):
• Опубликован отчет об одном пациенте с легким течением, жизнеспособный вирус от которого был высеян на 18 день…
Понятно, что это исключение, понятно, что CDC права в большинстве случаев и надо принципиально руководствоваться их положениями (высеять – еще не значит быть распространителем, этот факт, думаю, будет изучен). Но принципиально, когда решается вопрос о допуске к медицинской деятельности, работе в домах престарелых или уходу за тяжелобольным… старое, доброе «правило 21 дня» перекроет все исходы будущих исследований.
Это все, что есть на сегодня…